Спаситель, хранитель, хороший человек

За последние двадцать лет количество сельских больниц в России сократилось в четыре раза, поликлиник — почти в три раза. По оценкам некоторых экспертов, к 2023 году в деревнях могут закрыться все больницы. Вместо старых медучреждений государство создает в сельской местности фельдшерско-акушерские пункты (ФАПы), где, как правило, работает только один врач общей практики и действуют передвижные кабинеты специалистов. Но привлечь молодых докторов в деревни и села сложно — даже при помощи денежных компенсаций и жилищных льгот. Многие специалисты уезжают еще до окончания государственных программ, возвращая миллионные выплаты. 

Старший научный сотрудник социологического института РАН [мы вынуждены убрать имя: «Важные истории» признаны нежелательными в России] изучает проблему формирования идентичности молодых врачей, которые едут работать в небольшие населенные пункты, и сложности, с которыми они сталкиваются. Он рассказал «Важным историям», чем оптимизация системы здравоохранения обернулась для российской деревни, почему государство придумало, как привлечь докторов в села, но не заботится о том, чтобы их там удержать, и как пандемия подорвала авторитет сельских врачей среди пациентов.

— Программа по привлечению молодых специалистов в села «Земский доктор» действует уже почти 10 лет. Какова была ее изначальная идея и можно ли сказать, что она сработала?

— Изначальной идеей программы была мотивация молодых специалистов: чтобы врачи, которые окончили вуз и не смогли устроиться в городе, могли поехать в село, где им предоставляется жилье, отработать там три года, получить там лечебную практику. Но получилось так, что эта программа чаще как раз не повышала мотивацию, а, наоборот, снижала. Люди, которые приезжали из города, сталкивались с тем, что их учили быть специалистами по чему-то одному, они писали диплом по какой-то конкретной проблеме, по заболеванию — даже если они терапевты. А потом они оказывались в такой ситуации, что им нужно было стать многофункциональными специалистами, как правило, без какой-то поддержки.

— Но если врач учился на терапевта, разве не предполагается, что он уже в какой-то степени многофункциональный специалист? Ему же нужно диагностировать самые разные болезни.

— Изначально терапевтическое образование многофункционально: оно предполагает лечение и онкологических больных, и проблем сердца — в общем, всего спектра заболеваний. Но терапевт в городе, к которому приходит пациент с подозрением на инсульт или инфаркт, может немедленно отправить его к другому специалисту или вызвать скорую, которая приедет за 15 минут. Сельские врачи неизбежно сталкиваются с отсутствием коллегиальности. Например, у человека начинается повторный инфаркт. Скорая быстро не приедет. Врач в ФАПе должен поставить диагноз — и потом уже отправить человека на лечение в больницу. Такое диагностирование в отсутствие пула врачей, которые есть в поликлинике, очень сложно. 

У нас в стране не существует какой-то единой сети поддержки сельских врачей: когда ты можешь открыть зум, cкайп или вотсапп и посоветоваться с коллегами, как лечить то или иное заболевание. У тебя на практике есть только «Справочник Видаль» (справочник лекарственных препаратов. — Прим. ред.), и ты реально работаешь с ним и со своими знаниями. Да, многие опрошенные мной информанты ездили на различные конгрессы, где могли обменяться мнениями. Но регулярной сети, условного кол-центра, нет. Это проблема, которая должна решаться на уровне государства, крупных медицинских организаций или каких-то НКО. 

— С чем еще сталкивается в селе молодой врач — из того, чему не учат в вузе?

— Необходимо налаживать контакт и поддерживать коммуникацию с фельдшерами и санитарами, поскольку ты становишься среди них главным. Это особенное общение, не городское фрагментированное: врачи обсуждают проблемы всего села, соседей — кто хороший, кто плохой. Бывали случаи, когда санитарки или фельдшер могли диктовать врачу, кого лечить раньше, кого позже, потому что какой-то человек, по их мнению, не заслуживает помощи — он плохой для сельского сообщества и не соответствует его ценностям.

Еще одна проблема — необустроенность ФАПов. В некоторых пунктах двери закрываются на грязную половую тряпку. Часто не хватает банальных одноразовых лопаток для осмотра рта, одноразовой посуды, работающего автоклава (препарата для стерилизации инструментов и емкостей. — Прим. ред.), иногда пробирок. Отсутствие этих ресурсов не позволяет врачу правильно и качественно провести осмотр.

У всех сельских врачей возникает вопрос ведения медицинской документации, потому что часто либо отключают свет, либо не очень быстрый интернет. База загружается долго, ты вынужден писать от руки. От руки писать сложно, поскольку у тебя пациенты, и ты остаешься после работы. 

— А какие сейчас в среднем объемы работы у сельского врача в России? Сколько населенных пунктов на него приходится?

— Как правило, амбулатория или ФАП, где работает врач, находится в большом поселке — может быть, даже городского типа. Вокруг него есть поселения, деревни, которые тоже относятся к его участку. Расстояние между ними может быть от пяти до 10–15 километров. У некоторых моих информантов [на участок] было где-то по 20–30 деревень, удаленных друг от друга иногда и на 40–50 километров. И туда тоже необходимо было ездить по вызовам. Иногда у тебя бывает один вызов в день, и ты нормально можешь справиться. А иногда бывает пять–шесть или даже 15 вызовов.

— И как врачи должны эти расстояния преодолевать?

— Врачу повезло, если у него есть своя машина. Если нет — более сложным и времязатратным способом: приезжает машина из центральной районной больницы (ЦРБ) из города. Ты садишься в эту машину и объезжаешь все поселения. Машина может опоздать, может где-то завязнуть, не проехать, если дороги плохие. Ты подстраиваешься под эту машину. Иногда еще включается сила «социальной ткани» села: когда ты можешь попросить жителей, которых хорошо знаешь, чтобы они тебя подвезли. 

— Каким образом молодые специалисты вообще интегрируются в эту «социальную ткань», в сельское сообщество?

— Проживая по соседству со своими пациентами, ты становишься частью сообщества и выбираешь, кем ты будешь: специалистом-спасителем или специалистом-экспертом. Как правило, в первом случае человек принимает ценности сообщества, которые предполагают, что он всегда должен помочь, спасти — неважно, где и в какое время суток он находится. Здесь нет профессиональных границ, как в городе: закончил работу — и ушел к себе домой.

Второй вариант — он остается специалистом, но при этом старается максимально дистанцироваться: буквально, допустим, посещать почту и магазин, когда там меньше народу, чтобы не общаться с людьми, которые могут оказать давление и повлиять на него как на профессионала.

— В чем проявляется это давление? 

— Для многих моих информантов было болезненно само общение с пациентами. Сельские пациенты, особенно пожилые, иногда приходят просто пообщаться. Они считают, что у врача на селе больше времени на прием, чем у городского. На самом деле это не так, чаще — даже меньше. Соответственно, врач сталкивается с необходимостью оказать терапевтическую поддержку пожилым одиноким людям, это тоже психологический момент, который требует адаптации и определенного навыка работы.

Врач в селе становится хранителем здоровья, ходячей панацеей от всех болезней. Это похоже на советские фильмы про милиционера Анискина (речь о кинотрилогии «Деревенский детектив», 1969, «Анискин и Фантомас», 1973, «И снова Анискин», 1977. — Прим. ред.). Когда ты специалист на селе — библиотекарь, милиционер, врач, — ты не просто единица в государственной машине, как в городе. Ты человек, который ответственен за всю эту сферу целиком. Получается, вся медицина объединяется в лице врача. Если ты не долечил, ты виноват, а если ты спас кого-то — то медицина спасла этого человека через тебя. 

Некоторые информанты прямо говорят: «Я виноват в том, что не помог пациенту», — даже в тех случаях, когда помощь не оказали вовремя, потому что не приехала скорая или машина застряла в грязи. А когда ты не оказал помощь уважаемому с точки зрения сельского сообщества человеку, на тебя может ополчиться всё это сообщество, тебя могут начать воспринимать как изгоя, даже если изначально у вас были очень хорошие отношения. Скорую, которая приезжает из города, не винят — винят всегда врача, который «сделал что-то неправильно».

— С какими последствиями сталкиваются врачи, которые соглашаются на эту роль спасителя? Как эта личная ответственность за всю медицину влияет на их работу и эмоциональное состояние?

— Часто у них наступает профессиональное выгорание. Некоторые мои информанты рассказывали, что захотели вообще сменить профессию — уехать в город стать, допустим, медицинскими маркетологами, но не работать больше с пациентами. Были ситуации, когда врачи не хотели больше работать в селе не из-за сообщества, а из-за проблем, связанных с дефицитом времени и многофункциональностью врача. Например, кто-то хотел заниматься только кардиологией, что в условиях сельской больницы нереально.

Но при этом врачи, которые работали по программе «Земский доктор», отмечали, что [в дальнейшем] при работе в городе они руководствовались своим опытом, полученным на селе: могли опознать какую-то болезнь вовремя, назначить необходимые лекарства.

— Согласно опросу ВЦИОМ, 41% россиян перепроверяют поставленный врачом диагноз. Многие после визитов к врачам обращаются к альтернативной медицине. А как с доверием врачам обстоят дела в селах?

— Зависит от того, кто пациент. Пожилые больше доверяют сельскому врачу, чем молодые. Но момент доверия опять же больше связан с интегрированностью в сельское сообщество: насколько ты хороший человек для сообщества, знаешь ли ты его принципы, разделяешь ли их. 

Если же говорить о доверии в целом, даже не о сельской местности, то недоверие к врачам связано с общим контекстом «некачественности» российской медицины. Это частая российская история — один врач воспринимается как медицина в целом. Важная задача молодого врача в данной ситуации заключается в том, чтобы быть хорошим индивидуальным специалистом и показывать свой профессионализм в конкретной работе с пациентами.

Если говорить о новых медицинских теориях, то это переход от социальной фигуры врача-винтика государственной машины к фигуре врача индивидуальной, которая обладает своей идентичностью. Этот переход сейчас происходит в России.

— Не очень понятно, как этот переход может произойти в России, где врач чаще всего сильно аффилирован с государством и его протест или несогласие с «генеральной линией» может сильно повредить в формировании карьеры.

— Да, безусловно. В государственных структурах важно следование мнению главврача больницы. Поэтому многие врачи, в том числе мои информанты, которые работали в поликлиниках, меняют место работы, переходят работать в частный сектор, где проще иметь своих пациентов и реализовываться как индивидуальные специалисты.

— Кто, как правило, соглашается на участие в программе «Земский доктор» и по каким причинам? Низкие ипотечные ставки, льготы, «подъемные» деньги, которые обещают молодым врачам, готовым переехать в село, — это основной стимул?

— На самом деле 70 % моих информантов — даже те, что были участниками «Земского доктора», — приезжали в село из-за того, что просто не могли найти работу в городе. Многие считали, что в селе можно получить практику — и потом уехать в город уже с опытом. Были, конечно, отдельные люди, которые осознанно на это шли. Это, как правило, выходцы из сёл, которые изначально хотели помогать в этих же конкретных селах. Но таких минимальный процент. 

Для врачей, которые ехали по программе «Земский доктор», одним из приоритетов была достаточно неплохая зарплата и льготы на жилье. Например, если ты оканчивал вуз в другом городе, но хотел жить в Петербурге, ты мог спокойно приехать в Ленинградскую область, получить там жилье и потом на электричке за час или два доезжать до города. 

— Если мотивация большинства — получить опыт и уехать в город, выходит, в селах еще и большая, чем в городе, текучка среди врачей?

— Текучка среди молодых кадров — особенно среди терапевтов — очень высока. Мне информанты рассказывали, что чаще всего их место освобождалось от предыдущего врача, который спустя три года или даже раньше решил уехать в город. 

— Получается, это такой конвейер для молодых специалистов: никакой государственной программы, чтобы удержать этих людей в селе, нет?

— Да. Программа мотивации исключительно инструментальная: поезжайте в село. Субсидии зарплатные и жилье, которое могут предоставить в селе, — это единственные инструменты. Мотивации личностного развития нет. Нет другой программы, в которую ты можешь перейти, чтобы продолжать получать поддержку и субсидии после окончания «Земского доктора». Государство не придумало в этом плане ничего.

— А как это отражается не на врачах, а, собственно, на селах?

— Это зависит от благополучности региона. Например, Ленинградская область — регион достаточно популярный для программы «Земский доктор», поскольку он близко к Петербургу. Здесь не возникает проблем, потому что на смену врачу может сразу приехать другой. 

Если говорить о менее благополучных регионах, допустим, о Карелии, где я тоже проводил исследования, то там это чревато тем, что амбулаторию могут вообще закрыть. Например, небольшая амбулатория участвует в программе «Земский доктор». Врач приехал, отработал свое, уезжает — амбулатория простаивает, например, полгода, все ездят лечиться в город либо в районный центр, и администрация села видит, что нет необходимости в этой амбулатории. Ее просто закрывают и ликвидируют, потому что и село ведь вымирает, количество жителей сокращается. Мелких амбулаторий становится меньше. Соответственно, приемов в амбулатории в крупном поселке становится намного больше — и работы у врачей становится больше.

Это, конечно, во многом естественный процесс, потому что он сопровождается естественной убылью населения. Но это еще и сокращение какого-никакого доступа россиян к медицинским услугам.

— Понятно, что большинство тех, кто сейчас остается жить в небольших населенных пунктах, — это старики. Выходит, они в силу своего возраста могут полностью лишиться доступа к медицине? 

— Да, часто люди могут вообще не получить никакой помощи. Когда амбулатория в селе закрывается, они могут не добраться до другой, в крупном населенном пункте. Я как социолог интервьюирую еще и пожилых людей в деревне: в разговорах с ними часто звучит тема одиночества, изоляции, ненужности, отсутствия связи с миром. Из-за этого меняется и отношение к собственному здоровью — «прожил день, и хорошо». 

Есть такой термин — «инфраструктурный дефицит» — когда пожилые люди с хроническими заболеваниями или ограниченной мобильностью становятся абсолютно зажаты внутри поселка. Они должны сами приносить воду, рубить дрова, топить печку. Старики по-разному решают эту проблему: едут на продолжительный период к родственникам, чтобы лечиться, либо пытаются наладить отношения с врачами в крупной амбулатории с помощью символического обмена продуктами. 

Представьте: молодой врач приезжает в глухую карельскую деревню работать в ФАПе — конечно, он не видит вообще никаких перспектив и оценивает территорию как вымирающую. Такая давящая атмосфера создает негативный образ села, заставляет врача уезжать. 

— А как само государство оценивает эффективность программ по привлечению врачей в села? Уже есть исследования на этот счет?

— Насколько мне известно, существуют научные публикации, но именно исследований, которые проводились бы самим государством, я не встречал.

— Получается, нет даже никакого механизма, чтобы оценить успешность этих программ?

— Да. Кроме того, мы не можем даже понять, каковы индикаторы, которые показывали бы успешность этих программ и их целесообразность. 

— Какие проблемы в сельской медицине вскрылись во время пандемии коронавируса? 

— На селе пандемия вскрыла две основные проблемы. Первая, характерная и для городских врачей, — недостаток знания о коронавирусе: как его лечить, как правильно изолироваться. В сельской местности это отдельно было связано с тем, что врачебный авторитет хранителя, защитника от болезней был подорван и постепенно начал исчезать. Еще одна трудность — это вынужденное переориентирование на лечение коронавируса, подчас с полным отсутствием СИЗов (средств индивидуальной защиты. — Прим. ред.) и каких-то элементарных лекарств.

У сельских врачей появился новый страх: заболеть самим и разнести заболевание по селу. Врачи, с которыми я общался, часто говорили сельским жителям: «Если будут ковидные случаи, то вызывайте не меня, а сразу скорую». 

Во время пандемии я проводил исследование, связанное с тем, на что у врачей стало уходить больше времени, на что меньше. Ключевой вывод — это [неравномерное] перераспределение времени врача между больными ковидом и остальными. Другие заболевания, такие как инфаркты и другие хронические заболевания, просто перестают лечить, врачам приходится на них «забивать». Но при этом, когда амбулатории могли закрываться на кварцевание и не работать в какой-то определенный день, у врачей появлялось больше времени на бюрократическую работу: они заполняли документы, которые обычно не успевали. 

— Если я правильно понимаю, в России нет специальной подготовки для тех врачей, которые собираются работать в сельской местности, и в медицинских вузах этому не учат. А есть страны, где такие программы успешно работают?

— Российское медицинское образование и законодательство не разделяют врачей на сельских и городских. В наших университетах никто не объясняет, как работать с сельскими пациентами. Образование не затачивает студентов на мультифункциональность, на мультиспециальность, чтобы они могли работать с разными болезнями, давать советы.

Если обратиться к зарубежному опыту, то наиболее успешный пример — это Австралия. Это страна с большим количеством поселков, находящихся далеко друг от друга. Там в медицинском вузе можно выбрать профессию сельского врача — community doctor. С одной стороны, таких врачей готовят к работе с заболеваниями, которые чаще встречаются в сельской местности, с другой — учат взаимодействовать с людьми в сельском сообществе, чтобы не выгорать профессионально. 

Неплохие программы по поддержке сельских докторов есть в Германии и других странах Евросоюза. Там такие программы, как и в России, ориентированы на получение субсидий, но при этом они также направлены на психологическую поддержку врачей. 

Во многих западноевропейских и американских вузах рассказывают о сельской медицине и ее особенностях. Достаточно странно, что в России, где так много небольших населенных пунктов, нет такой инициативы.

Еще одна важная проблема — качество российского медицинского образования в целом. Врачи и в сельской местности, и в городе жаловались на то, что они, может быть, получают хорошее теоретическое образование, но не учатся психологической работе с пациентами. Курс деонтологии (учение об этических нормах и морали для медицинских работников. — Прим. ред.) в медвузах очень короткий. Его проходят на начальных курсах, когда студенты в большинстве своем просто прослушали, сдали и забыли. Но курс деонтологии может быть самым важным при работе и в селе, и в городе. Нехватка деонтологического образования, социальной и психологической подготовки для врачей — одна из ключевых проблем нашей медицины.